FOTODYNAMIKA
W ramach poradni dermatologicznej dr hab n. med. Beata Osiecka prowadzi specjalistyczną pracownię metody fotodynamicznej. Kwalifikacja do terapii fotodynamicznej odbywa się w trakcie konsultacji dermatologicznej.
OGÓLNE WIADOMOSCI O METODZIE FOTODYNAMICZNEJ
Metoda fotodynamiczna , na którą składa się zarówno diagnostyka (PDD – photodynamic diagnosis) jak i terapia fotodynamiczna (PDT – photodynamic therapy) należy do najprężniej rozwijających się form światłoterapii we współczesnej medycynie. Ogólnie, polega na aplikacji związków światłoczułych (tzw. fotouczulaczy) , które po wniknięciu do chorych komórek a następnie ich naświetleniu światłem o odpowiedniej długości fali ( 635 nm – światło czerwone) ) wywołują wybiórczo niszczenie tkanek patologicznych. Z kolei w diagnostyce fotodynamicznej ( PDD) , wykorzystuje się fotouczulacz, który aktywowany światłem niebieskim, wywołuje czerwoną fluorescencję w komórkach nieprawidłowych ( normalnie niewidocznych gołym okiem), co pozwala na ich wizualizację i wykrycie w najwcześniejszym stadium, jeszcze w okresie przedklinicznym .
Metoda fotodynamiczna od ponad 30 lat znajduje zastosowanie w medycynie w zakresie szeroko pojętej onkologii – w diagnostyce i leczeniu stanów przednowotworowych i wczesnych postaci nowotworów, w lokalizacji dostępnej dla światła i światłowodu . Ponadto wykorzystana jest w leczeniu paliatywnym oraz w zaawansowanych stadiach nowotworów nieoperacyjnych, również przerzutujących do skóry . Złożony mechanizm działania PDT jest jednak dużo szerszy i wychodzi poza zakres stricte antynowotworowy, wykazując także działanie przeciwzapalne, modulujące odpowiedź immunologiczną , jak też antymikrobowe ( przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe). Dużą efektywność odnotowuje się w terapii schorzeń nieonkologicznych, zlokalizowanych na skórze, błonach śluzowych warg i jamy ustnej, zewnętrznych narządów moczowo-płciowych, a więc w miejscach łatwo dostępnych dla światła. Istotną cechą zastosowania PDT w tej okolicy, jest nieinwazyjność , co pozwala na gojenie bez bliznowacenia, z zachowaniem morfologii i funkcji narządu. Pomimo niewątpliwych zalet i ugruntowanej pozycji , jaką zajmuje terapia fotodynamiczna wśród innych metod konwencjonalnych stosowanych w medycynie, rzeczywiste jej wykorzystanie w Polsce, w praktyce klinicznej jest wciąż niewielkie , a sama metoda – mało znana.
Cechy, które wyróżniają PDT spośród innych metod to selektywność , nieinwazyjność i doskonałe efekty kosmetyczne . Możliwość kojarzenia jej z innymi metodami terapeutycznymi (chirurgią, radioterapią), niekolidowanie z prowadzonym równolegle leczeniem farmakologicznym ( np. chemioterapią), opcja wielokrotnego powtarzania naświetlania , niewielkie objawy uboczne i wysoki profil bezpieczeństwa – to niewątpliwie atuty, wobec konwencjonalnych metod leczenia. Wymienione atrybuty sprawiają , że PDT zyskuje pozycję metody niezbędnej we współczesnej medycynie , która może być stosowana samodzielnie w leczeniu radykalnym, jak też w leczeniu skojarzonym z innymi terapiami.
Mechanizm działania PDT
Działanie terapii fotodynamicznej zależy od obecności 3 składowych: fotouczulacza, źródła światła- emitującego długość fali dostosowanej do absorpcji fotouczulacza oraz stężenia tlenu w komórce. Fotouczulaczami są związki chemiczne, które mają zdolność do wybiórczego kumulowania się w tkankach patologicznych . Po zaabsorbowaniu energii świetlnej fotouczulacz ulega aktywacji , w wyniku czego w komórkach powstają toksyczne związki ( fotoprodukty ,wolne rodniki tlenowe,tlen singletowy) wywołujące stres oksydacyjny, w następstwie którego dochodzi do selektywnego niszczenia komórek patologicznych, bez wpływu na zdrowe tkanki.
Unikatowy charakter PDT wynika ze złożonego mechanizmu – oprócz bezpośredniego efektu niszczącego komórki , działanie fotodynamiczne obejmuje także wpływ pośredni – na układ naczyniowy tkanki nowotworowej ( z powstaniem stanu zapalnego w obszarze naświetlania) oraz na odpowiedź immunologiczną : miejscową – nieswoistą , jak też systemową – swoistą. To sprawia, że komórki , które uniknęły śmierci przez bezpośrednie działanie cytotoksyczne, ulegają zniszczeniu na skutek działania pośredniego PDT.
METODA FOTODYNAMICZNA W DERMATOLOGII
W krajach wysoko rozwiniętych ( Ameryka Płn. , Europa Zachodnia) PDT jest powszechnie stosowana do leczenia schorzeń nieonkologicznych skóry i błon śluzowych : np. trądziku zwykłego i różowatego , brodawek wirusowych. Wykorzystuje się tu efekt wybiórczego wnikania fotouczulacza do komórek o dużej aktywności metabolicznej proliferacyjnej ( gruczoły łojowe, mieszki włosowe). Zaletą stosowania PDT w schorzeniach nieonkologicznych skóry jest jej skuteczność nawet w przypadkach opornych na terapie doustne (wielomiesięczne leczenie trądziku antybiotykami czy stosowanie retinoidów ). Pozwala to na uniknięcie poważnych działań ubocznych związanych zawsze z przewlekłą farmakoterapią – stanowiąc alternatywę dla pacjentów, u których są przeciwwskazania lub nietolerancja terapii doustnej.
Metoda fotodynamiczna sprawdza się także w leczeniu stanów przednowotworowych i wczesnych postaci raka skóry i błon śluzowych : leukoplakii, rogowacenia słonecznego , choroby Bowena czy raka podstawnokomórkowego ( basalioma). W przypadku zdiagnozowania nowotworu skóry, wciąż najczęściej stosowanym zabiegiem jest chirurgiczne wycięcie ogniska , co w konsekwencji prowadzi do powstania blizny. Niestety, bywa, że usunięcie chirurgiczne nie jest doszczętne, ponieważ obecne, rozsiane w otoczeniu raka ( niewidoczne gołym okiem) mikroogniska nowotworowe , tzw. satelity, ” wychodzą” poza margines zdrowej skóry przewidzianej do wycięcia wraz z guzkiem. Tym m.in. można tłumaczyć nawroty po interwencji chirurgicznej. Z kolei w przypadkach rozległych, a często powierzchownych i wczesnych zmian rakowych , chirurg podejmuje decyzje o szerokim zabiegu rekonstrukcyjnym lub przeszczepie skóry – co stanowi duże obciążenie dla pacjenta ( by wspomnieć tu o defektach kosmetycznych czy upośledzeniu funkcjonowaniu tkanek objętych bliznowaceniem) .
Inną metodą terapii stosowaną w dermatologii w eliminacji zmian przed- i wczesnonowotworowych jest krioterapia, która również niesie ryzyko niecałkowitego wymrożenia wszystkich komórek patologicznych ( występują również w otoczeniu wymrażanego ogniska a są niewidoczne gołym okiem) , i powstanie często nieestetycznych odbarwień skóry. Leczenie PDT jest równoważne , a nawet przewyższa rezultaty uzyskane krioterapią , a co istotne -daje doskonały efekt kosmetyczny
Wskazania do zastosowania miejscowej terapii fotodynamicznej ( PDT) obejmują:
- Schorzenia skóry nienowotworowe:
-trądzik pospolity zwłaszcza o ciężkim przebiegu ( ropny, torbielowo- ropowiczy)
– trądzik różowaty , w tym szczególna postać z przerostem gruczołów łojowych na nosie ( u mężczyzn, tzw. rhinophyma
-przerost gruczołów łojowych
-brodawki zwykłe ( etiologia wirusowa -HPV)
- Schorzenia błon śluzowych:
– jamy ustnej i wargi
* leukoplakia (na jej podłożu może rozwinąć się rak kolczystokomórkowy)
– okolicy narządów płciowych :
* leukoplakia ( może rozwinąć się w postać raka kolczystokomórkowego)
* liszaj twardzinowy ( Lichen sclerosus) u kobiet, mężczyzn, również dzieci – w około 8-10% przypadków LS rozwija się rak sromu
*infekcje wirusem HPV ( wirus brodawczaka ludzkiego – HPV 18 ) mający potencjał onkogenny ( ryzyko rozwoju raka szyjki macicy)
* rozrosty brodawkowate o etiologii wirusowej ( kłykciny kończyste , zakażenie HPV 6/11)
* Zmiany zanikowe sromu ( atrofia)
- Schorzenia przednowotworowe i raki przedinwazyjne skóry i błon śluzowych narządów płciowych:
* tzw. obszary zagrożenia nowotworowego (OZN) – na skórze uszkodzonej przez wieloletnie działanie promieniowania słonecznego ( szkody posłoneczne)
* rogowacenie słoneczne
*choroba Bowena ( rak przedinwazyjny na skórze)
*erytroplazja Queyrata ( rak przedinwazyjny błon śluzowych narządów płciowych)
- Schorzenia skóry nowotworowe:
* powierzchowny mnogi rak podstawnokomórkowy (sBCC ; Basalioma)
* rak podstawnokomórkowy niewielkich rozmiarów (Basalioma)
* rak kolczystokomórkowy in situ ( SCC)
Grupę pacjentów kwalifikowanych do miejscowej PDT stanowią:
- osoby z w/w objawami ( pierwsze leczenie)
- osoby z w/w dolegliwościami, z powodu nawrotów , u których dotychczasowe leczenie chirurgiczne lub farmakologiczne, nie przyniosło spodziewanych rezultatów ( liczne blizny i ślady po działaniach inwazyjnych , zwłaszcza na twarzy)
- pacjenci , u których występują przeciwwskazania do leczenia farmakologicznego ( uszkodzenie wątroby, zaburzenia obrazu krwi), lub – nieskuteczność leczenia – mimo wielomiesięcznego stosowania leków doustnych np. w ciężkim trądziku
- pacjenci, ze zmianami przed – i nowotworowymi skóry , w miejscach „ ważnych” kosmetycznie np. na twarzy, u których wycięcie chirurgiczne nie musi być pierwszym leczeniem , a pozostawia bliznę, często nieestetyczną
- osoby z liszajem twardzinowym (Lichen sclerosus ) – schorzeniem przewlekłym , które prowadzi do zaniku zewnętrznych narządów płciowych ( u 8- 10 % pacjentów rozwija się rak sromu). Towarzyszy mu bardzo nasilony , trudny do opanowania świąd, ból i pieczenie okolicy ano-genitalnej. U mężczyzn powoduje stwardnienie i stulejkę, z trudnościami natury urologiczno- seksualnej.
- pacjenci leczeni immunosupresyjnie (np. po przeszczepach narządów), u których dramatycznie wzrasta ryzyko rozwoju zmian nowotworowych na skórze – zwłaszcza w miejscach odsłoniętych – pojawianie się tzw. obszarów zagrożenia nowotworowego , na podłożu których rozwija się rak kolczystokomórkowy.
- pacjenci z rakiem skóry większych rozmiarów , u których kompleksowe podejście – połączenie leczenia chirurgicznego z diagnostyką fotodynamiczną i terapią fotodynamiczną – pozwala na uzyskanie najlepszego efektu , z maksymalnym zaoszczędzeniem zdrowych tkanek oraz wyeliminowaniem niewidocznych gołym okiem mikroognisk nowotworowych w otoczeniu guza, zapobiegając tym kolejnym wznowom.
Coraz większe zainteresowanie pacjentów metodą fotodynamiczną wiąże się ze wzrostem świadomości, że skutki przewlekłej ekspozycji na światło słoneczne można leczyć terapią bezinwazyjną, a równoważną wobec innych, standardowo używanych w dermatologii onkologicznej ( krioterapia, wyłyżeczkowanie), z doskonałym efektem kosmetycznym , biorąc pod uwagę fakt, że większość zmian nowotworowych powstaje na skórze odsłoniętej (twarz, skalp, małżowiny uszne). Należy mieć jednak na uwadze , że zawsze – najlepszy efekt leczenia dermatologicznego /dermatoonkologicznego , uzyskamy przy jak najwcześniejszym zdiagnozowaniu problemu skórnego ( np. badaniem lampą Wooda – w dermatozach skórnych , czy diagnostyką fotodynamiczną – w ogniskach podejrzanych nowotworowo ) i podjęciu szybko odpowiednio dopasowanej terapii ( samej PDT lub w powiązaniu z chirurgią) – w zależności od specyfiki leczonych ognisk chorobowych (np. budowy histologicznej nowotworu, jego stopnia zaawansowania czy też lokalizacji).
Zalety terapii fotodynamicznej (PDT):
- jest nieinwazyjna – nie narusza ciągłości skóry
- jest wybiórcza w stosunku do niszczenia jedynie ognisk chorobowych
- nie daje ryzyka pozostawienia w obszarze naświetlanej skóry komórek patologicznych ; ogniska chorobowe naświetla się wraz z otaczającym marginesem tak, aby ewentualne zmiany atypowe- niewidoczne gołym okiem – były także zniszczone
- nie pozostawia blizny z uwagi na nieinwazyjność – proces gojenia i regeneracji przebiega szybko i całkowicie
- umożliwia leczenie ognisk w miejscach ważnych estetycznie ( twarz ), dając znakomite efekty kosmetyczne przy maksymalnym zaoszczędzeniu zdrowych fragmentów skóry
- pozwala na zlikwidowanie ciężkiego świądu , bólu i nadżerek w liszaju twardzinowym na długi czas, eliminując konieczność stosowania przewlekle miejscowo kortykosteroidów , które same wywołując zanik ( atrofię) skóry, pogłębiają chorobę.
- zabiegi można powtarzać wielokrotnie, nawet co tydzień , w żaden sposób nie obciążając organizmu. PDT można stosować w każdym stanie klinicznym chorego ( nawet terminalnym) – i co istotne – nie koliduje z żadnymi prowadzonymi równolegle terapiami ( farmakoterapią, chemioterapią czy radioterapią)
- daje możliwość jednoczasowego naświetlania mnogich ognisk chorobowych
- jest zabiegiem ambulatoryjnym, pacjent po naświetlaniu może powrócić do codziennych czynności
Efekty leczenia uzyskuje się zwykle po kilku zabiegach. Liczbę zabiegów, w tym odstępy między nimi (co tydzień , co 2-3 tyg. lub inaczej) ustala się indywidualnie, w trakcie konsultacji kwalifikacyjnej – w zależności od rodzaju zmian ( schorzenie nieonkologiczne lub nowotworowe).
Przeciwwskazania dla PDT
- Porfiria
- Ciąża
- Uczulenie na światło
- Okres do 2 tygodni po zastosowaniu leków fotouczulaczacych ( pacjent musi zapoznać się z ulotkami zażywanych leków!)
- Używanie ziół ( dziurawiec, nagietek ) i preparatów z nich – ( należy przestać na ok. 10 dni przed terapią)
- Stosowanie preparatów typu: samoopalacze, peelingi ( zaprzestać na tydzień przed zabiegiem)
- Używanie preparatów z retinolem i wit C ( odstawić na 14 dni przed zabiegiem)
- Korzystanie z innych terapii związanych z promieniowaniem UV
Działania uboczne po PDT
Zabieg powoduje krótkotrwałe, w pełni przemijające dolegliwości, w sposób indywidualny dla każdego pacjenta. Są to :
- ból i pieczenia w trakcie naświetlania ( często) – w razie intensywności zabieg prowadzi się w sposób przerywany , z nawiewem chłodnego powietrza z wentylatora
- zaczerwienienie i obrzęk obszaru naświetlanego – związane ze stanem zapalnym ( kilka dni )
- pęcherze, nadżerki, strupy
- złuszczanie naskórka
- hiper i hipopigmentacja ( ustępująca)
Przebieg zabiegu PDT
- nałożenie preparatu – prekursora fotouczulacza (kwas aminolewulinowy) na chorobowo zmienioną skórę, którą następnie przykrywa się opatrunkiem chroniącym przed dostępem światła. Odczekanie ok. 3-4 godzin , jest to czas potrzebny aby preparat wniknął selektywnie do chorych komórek i w nich uległ przemianie we właściwy fotouczulacz ( protoporfiryna IX) który jest wrażliwy na działanie światła.
Kwas aminolewulinowy jest substancją nieaktywną, obojętną, całkowicie bezpieczną, występującą naturalnie w organizmie. Zastosowany samodzielnie (bez udziału światła) nie wykazuje efektu fotodynamicznego.
- naświetlanie – po zdjęciu opatrunku rozpoczyna się naświetlanie zmiany chorobowej wraz z jej otoczeniem , przy użyciu specjalnej lampy emitującej światło czerwone. Procedura trwa 20 – 30 minut w zależności od schorzenia. W tym czasie zachodzą w komórkach procesy fotochemiczne wywołujące stres oksydacyjny, w następstwie którego zniszczone zostają jedynie chore komórki. Istotne jest , że samo światło czerwone jest zimne (nie parzy) i nie działa samodzielnie.
- po zabiegu – ponownie zostaje nałożony opatrunek , chroniący obszar naświetlany przed działaniem światła dziennego. Zaleca się by pacjent chronił skórę przed światłem około 48 godzin ( opatrunek, krem z filtrem – 50 SPF)
Efekty leczenia uzyskuje się po kilku zabiegach . Liczbę zabiegów , w tym odstępy między nimi ustala się indywidualnie, w zależności od rodzaju zmian ( schorzenie nieonkologiczne lub nowotworowe).
Zakres usług w poradni dermatologicznej
Konsultacja dermatologiczna
Konsultacja dermatologiczna z badaniem lampą Wooda
Diagnostyka metodą fotodynamiczną
Terapia fotodynamiczna
Fotoodmładzanie
Umów termin wizyty kwalifikacyjnej w zakresie diagnostyki i terapii fotodynamicznej
Rejestracja telefoniczna dostępna jest pod numerem 511 188 888.